Санкт-Петербург

Москва

Бишкек

Родителям

Минск

Родителям

Заказать звонок

Всё о Вашей программе - в Телеграм!

Узнайте больше о Вашей программе в боте Телеграм

Узнайте, сможете ли Вы вступить в программу

Анкета донора ооцитов

Просьба перед заполнением анкеты внимательно ознакомиться с информацией в соответствующих разделах сайта в отношении донорства ооцитов.

Если у Вас не получается заполнить анкету на сайте, просьба написать на нашу электронную почту eggdonors@mail.ru и мы отправим Вам анкету в формате Word.

Как вас зовут? *

Дата рождения *

Город проживания *

Ваш телефон *

E-mail *

Страница Вконтакте

Семейное положение *

Гражданство *

Национальность *

Ваше образование *

Полученная специальность / квалификация / профессия *

Работаете ли Вы? Если да, укажите должность *

Рост *

Вес *

Размер одежды *

Размер обуви *

Размер бюстгальтера *

Цвет глаз *

Разрез глаз *

Зрение *

Цвет волос (натуральный) *

Форма волос (натуральная) *

Ваш характер *

Ваши хобби, увлечения *

Были ли у Вас судимости? *

Группа крови *

RH (резус-фактор) *

Количество детей, пол, год рождения *

Как проходила Ваша беременность? *

Грудное вскармливание (кормите ли вы в настоящий момент ребенка грудью, если нет, то когда закончили?) *

Есть ли заболевания на данный момент, в т.ч. хронические? Какие? *

Есть ли заболевания у ребёнка/детей? Какие? *

Наблюдаетесь ли Вы у психиатра? *

Употребляете ли Вы алкоголь? Как часто? *

Курите ли Вы? Как часто? *

Был ли опыт участия в программах донорства ооцитов? *

Есть ли у вас на данный момент или были в прошлом, гинекологические заболевания? *

Проводились ли в прошлом гинекологические операции (гистероскопия, лапароскопия и т.п.)? *

Информация о Вашей матери

Национальность матери *

Год рождения матери *

Рост матери *

Вес матери *

Цвет глаз матери

Цвет волос матери (натуральный)

Образование матери *

Род деятельности матери *

Наличие заболеваний у матери *

Информация о Вашем отце

Национальность отца *

Год рождения отца *

Рост отца *

Вес отца *

Цвет глаз отца

Цвет волос отца (натуральный)

Образование отца *

Род деятельности отца *

Наличие заболеваний у отца *

Готовы ли Вы участвовать в программе в другом городе/стране?

Почему Вы решили стать донором ооцитов? *

Опишите в нескольких предложениях - как Вы решили стать донором ооцитов? Что ожидаете от программы? Есть ли пожелания?

Рассматриваете ли Вы возможность участия в программе суррогатного материнства?

Откуда Вы узнали о нашем Агентстве? *

Прикрепите 5-10 Ваших фото

Если у Вас не получается прикрепить фотографии, просьба отправить их отдельно на почту eggdonors@mail.ru.

Нажимая на кнопку, Вы даёте своё согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь c политикой конфиденциальности ООО «Агентство репродукции Ева» и Ассоциации суррогатного материнства.

Есть вопросы? Свяжитесь с нами

Мы с радостью предоставим бесплатную консультацию по любым вопросам, связанным с реализацией программ суррогатного материнства и донорства ооцитов

Связаться с нами