Анкета суррогатной мамы
г. Санкт-Петербург,
ул. 3-я Красноармейская, д. 9
Заказать звонок
бесплатно для всех Регионов РФ   8-800-350-13-25
по Санкт-Петербургу   8(812)679-13-25
Поиск по сайту
Поиск

Анкета сурмамы

Анкета суррогатной мамы

Просьба перед заполнением анкеты внимательно ознакомиться с информацией в соответствующих разделах сайта. Фотографии к анкете прикреплять только формата jpg. Если у Вас не получается заполнить анкету на сайте, просьба написать на нашу электронную почту eggdonors@mail.ru и мы отправим Вам анкету в формате Word.

 

Основная информация

Ф.И.О.

Дата рождения

Город проживания

Семейное положение

Национальность

Гражданство

Ваш телефон

Ваш e-mail

Образование, полученная специальность

Ваши хобби, увлечения

Опишите в нескольких словах Ваш характер

Рост, см

Вес, кг

Цвет глаз

Натуральный цвет волос

Группа кровиГруппа (0)Группа (А)Группа (В)Группа (АВ)

резус-фактор+-

Дата начала последней менструации

Сколько длится менструальный цикл

Способ предохранения от беременности

Информация о Ваших детях:

Количество, пол

Даты рождения

Наличие заболеваний

Есть ли у Вас хронические заболевания?

Были ли у Вас ИППП? (инфекции, передающиеся половым путём)

Есть ли заболевания у Ваших родственников? Какие?

Употребляете ли Вы алкоголь? Как часто?

Курите ли Вы? Как часто?

Был ли у Вас опыт участия в программах суррогатного материнства?

На какой гонорар Вы рассчитываете?

На какое ежемесячное пособие Вы рассчитываете?

Почему Вы решили стать суррогатной мамой?

Дополнительная информация

Ваша страничка в социальных сетях

Откуда Вы узнали о нашем Агентстве?

Ваши фото (только в формате jpg):


Просьба прикрепить несколько Ваших фото и по 1 фото детей в формате jpg