г. Санкт-Петербург,
ул. 3-я Красноармейская, д. 9
бесплатно для всех Регионов РФ   8-800-350-13-25
по Санкт-Петербургу   8(812)679-13-25
Поиск по сайту
Поиск

Анкета донора

Просьба перед заполнением анкеты внимательно ознакомиться с информацией в соответствующих разделах сайта. Если у Вас не получается заполнить анкету на сайте, просьба написать на нашу электронную почту eggdonors@mail.ru и мы отправим Вам анкету в формате Word.

Основная информация

Ф.И.О.

Дата рождения

Город проживания Семейное положениеНациональностьГражданствоВаш телефон

Ваш e-mail

Образование, полученная специальностьВаши хобби, увлеченияОпишите в нескольких словах Ваш характерРост, смВес, кгЦвет глазНатуральный цвет волосГруппа кровиГруппа (0)Группа (А)Группа (В)Группа (АВ)резус-фактор+-Дата начала последней менструацииСпособ предохранения от беременности
Информация о Ваших детях:

Количество, полДаты рожденияНаличие заболеванийЕсть ли у Вас хронические заболевания?Были ли у Вас ИППП? (инфекции, передающиеся половым путём)Есть ли заболевания у Ваших родственников? Какие?Употребляете ли Вы алкоголь? Как часто?Курите ли Вы? Как часто?
Информация о Ваших родителях:

Мать:

Дата рожденияЦвет глазНатуральный цвет волосРостВесНаличие заболеванийОбразованиеРод деятельности
Отец:

Дата рожденияЦвет глазНатуральный цвет волосРостВесНаличие заболеванийОбразованиеРод деятельностиБыл ли у Вас опыт участия в программах донорства яйцеклеток? (если был, то сколько раз, клиника, врач, результаты)Готовы ли Вы участвовать в программе в Москве?

Дополнительная информация
Ваши фото:
Просьба прикрепить несколько Ваших фото и по 1 фото детей